呼玛县医疗保障局2026年曝光违法违规使用医保基金典型案例（第二期）

自医保基金管理突出问题专项整治工作开展以来，呼玛县医疗保障局聚焦定点医药机构违法违规使用医保基金突出问题，持续加大监督检查和问题线索核查力度，严厉查处各类违法违规行为。通过专项核查、现场检查、稽核检查及医保药品追溯码疑点线索核查等方式，发现并查处了一批违法违规使用医保基金的典型案件，涉及串换诊疗项目收费、执业药师“挂证”、违规销售“回流药”、超量及超范围用药等违规使用医保基金问题。针对发现的问题，我局依法依规采取追回违规医保基金、收取违约金、解除医保服务协议、医保支付资格扣分、移交相关部门处理等措施，切实守护医保基金安全。为震慑违法违规使用医保基金行为，强化警示教育，现将部分典型案例曝光如下：

一、呼玛县人民医院三维超声检查违规使用医疗保障基金支出案

2025年1月我局经现场检查发现呼玛县人民医院2023年10月1日至2024年12月31日期间存在三维超声检查串换诊疗项目收费使用医保基金支出的情况。呼玛县人民医院上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的相关规定。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四款的规定，责令退回违规使用的医保基金15702.58元，并处以医保基金损失金额2倍罚款31405.16元。

二、呼玛县福济医药有限公司注册执业药师违规“挂证”案

2025年8月，我局在专项核查工作中发现呼玛县福济医药有限公司注册的执业药师未在岗位履职尽责，存在挂证行为。以上行为违反了《大兴安岭地区医疗保障定点零售药店服务协议(2025)》的规定，我局依据《大兴安岭地区医疗保障定点零售药店服务协议(2025)》给予解除医保服务协议处理。同时按照《黑龙江省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》规定给予药店负责人扣分处理。

三、呼玛县济一堂医药有限责任公司注册执业药师违规“挂证”案

2025年8月，我局在专项核查工作中发现呼玛县济一堂医药有限责任公司注册的执业药师未在岗位履职尽责，存在挂证行为。以上行为违反了《大兴安岭地区医疗保障定点零售药店服务协议(2025)》的规定，我局依据《大兴安岭地区医疗保障定点零售药店服务协议(2025)》给予解除医保服务协议处理。同时按照《黑龙江省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》规定给予药店负责人扣分处理。

四、呼玛县人民医院超量开药、超范围用药案

2025年12月，我局在专项核查中发现呼玛县人民医院存在未按有关规定，甘精胰岛素注射液违规超量开药和超慢特病用药范围开药的问题。以上行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》、《大兴安岭地区医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定。我局依据以上规定将超量开药等违反诊疗规范的问题移交呼玛县卫生健康局，追回违规使用医保基金3487.74元，并收取30%违约金815.10元。

五、呼玛县润禾医药有限责任公司注册执业药师违规“挂证”案

2025年8月，我局在专项核查工作中发现呼玛县润禾医药有限责任公司注册的执业药师未在岗位履职尽责，存在挂证行为。以上行为违反了《大兴安岭地区医疗保障定点零售药店服务协议(2025)》的规定，我局依据《大兴安岭地区医疗保障定点零售药店服务协议(2025)》给予解除医保服务协议处理。同时按照《黑龙江省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》规定给予药店负责人扣分处理。

六、呼玛县圣芝堂药店有限公司违规销售“回流药”案

2025年9月，我局根据国家下发的追溯码疑点线索，对呼玛县圣芝堂药店有限公司进行现场检查，检查发现呼玛县圣芝堂药店有限公司涉嫌倒卖“回流药”行为，药品来源无法提供合法购进凭证等情况。该药店上述行为违反《中华人民共和国药品管理法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《大兴安岭医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定。根据以上规定将该案件线索移交至呼玛县市场监督管理局。呼玛县医疗保障局于2025年9月23日对其做出解除医保服务协议决定。

七、呼玛县顺利大药房有限公司注册执业药师违规“挂证”案

2025年8月，我局在专项核查工作中发现呼玛县顺利大药房有限公司注册的执业药师未在岗位履职尽责，存在挂证行为。以上行为违反了《大兴安岭地区医疗保障定点零售药店服务协议(2025)》的规定，我局依据《大兴安岭地区医疗保障定点零售药店服务协议(2025)》给予解除医保服务协议处理。同时按照《黑龙江省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》规定给予药店负责人扣分处理。

八、呼玛县泰民医药有限责任公司违规销售“回流药”案

2025年3月，我局根据国家下发的追溯码疑点线索，对呼玛县泰民医药有限责任公司进行现场检查，发现该药店涉嫌“回流药”情况，药品来源无法提供合法购进凭证等行为。该药店上述行为违反《中华人民共和国药品管理法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》条款第五章第四十条规定、《大兴安岭医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定。根据以上规定，将该案件线索移交至呼玛县市场监督管理局。呼玛县医疗保障局于2025年7月17日对其做出解除医保服务协议决定。

九、呼玛县益康药店有限责任公司注册执业药师违规“挂证”案

2025年8月，我局在专项核查工作中发现呼玛县益康药店有限责任公司注册的执业药师未在岗位履职尽责，存在挂证行为。以上行为违反了《大兴安岭地区医疗保障定点零售药店服务协议(2025)》的规定，我局依据《大兴安岭地区医疗保障定点零售药店服务协议(2025)》给予解除医保服务协议处理。同时按照《黑龙江省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》规定给予药店负责人扣分处理。

十、呼玛县人民医院违规使用医疗保障基金案

2026年7月，我局在稽核检查中发现呼玛县人民医院存在健康查体患者使用医保统筹金、过度检查等违规行为。我局依据《2025年大兴安岭医疗保险定点医疗机构服务协议》第八十八条第三款、第八十九条第三款、第八十九条第六款的规定，追回违规使用医保基金690.60元，并收取30%违约金203.45元，同时约谈相关负责人。

十一、呼玛县长虹社区卫生服务中心违规使用医保基金案

2025年1月，我局在百日行动核查中发现呼玛县长虹社区卫生服务中心存在超适应症用药并违规使用医保基金支付问题。以上行为违反了《大兴安岭地区医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定。我局依据协议规定追回违规使用医保基金3009.27元。

十二、呼玛县同之泰大药房有限责任公司违规使用医保基金案

2025年12月，我局在专项核查中发现呼玛县同之泰大药房有限责任公司存在超量开药的违规行为，涉及违规使用的医保基金2190.05元。呼玛县医疗保障局依据《大兴安岭地区医疗保障定点零售药店服务协议》等相关规定，责令退回医疗保障基金2190.05元。

十三、呼玛县同之安医药有限责任公司违规使用医保基金案

2025年12月，我局在专项核查中发现呼玛县同之安医药有限责任公司存在超量开药的违规行为，涉及违规使用的医保基金14156.00元。呼玛县医疗保障局依据《大兴安岭地区医疗保障定点零售药店服务协议》等相关规定，责令退回医疗保障基金14156.00元。

十四、呼玛县顺之通大药房有限公司违规使用医保基金案

2025年10月，我局在审计部门推送的大兴安岭参保人员死亡数据中核查发现呼玛县顺之通大药房有限公司存在使用已死亡参保人员医保卡刷卡的问题，涉及违规使用的医保基金1018.95元。呼玛县医疗保障局依据《大兴安岭地区医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，责令退回医疗保障基金1018.95元。